Schadensmeldung

Mit diesem Formular können Sie uns neu aufgetretene Schäden an Gemeindeeinrichtungen (Straßen, Straßenbeleuchtung, Kanal- bzw. Wasserversorgungsanlage, etc.) oder notwendige Verbesserungen - mit genauer Ortsangabe - mitteilen.

Informationen zum AntragBitte beachten Sie:
Symbol für PflichteintragFeld muss ausgefüllt seinSymbol für AusfüllhilfeInformation und Hilfe zum Ausfüllen
Symbol für falsche EingabeHinweis auf Fehler            Zutreffendes bitte ankreuzenZutreffendes ankreuzen oder Symbol für ein Drop-Down-Menü auswählen

Dieses Feld muss ausgefüllt sein - Geben Sie bitte in dieses Feld Ihren Namen eindummy

Dieses Feld muss ausgefüllt sein - Geben Sie bitte in dieses Feld Ihre Adresse eindummy

Geben Sie bitte in dieses Feld Ihre Telefonnummer ein, falls wir Sie für Rückfragen erreichen müssendummy

Geben Sie bitte in dieses Feld Ihre E-Mail-Adresse ein, falls wir Sie für Rückfragen erreichen müssendummy

Dieses Feld muss ausgefüllt sein - Beschreiben Sie bitte in diesem Feld den Schaden bzw. Ihren Verbesserungsvorschlagdummy

Dieses Feld muss ausgefüllt sein - Geben Sie bitte möglichst genau an, wo sich der Schaden befindet bzw. worauf sich Ihr Verbesserungsvorschlag beziehtdummy

Dieses Feld muss ausgefüllt sein - Ich erteile meine Einwilligung zur Verarbeitung der von mir angegebenen personenbezogenen Daten zum oben angeführten Verarbeitungszweck.dummy

Sicherheitsabfrage

Sicherheitsabfrage